Не очерняйте операцию

Мы получили следующее длинное, но очень информативное письмо от Эвелин Оренбух, DVM, вице-президента Американской ассоциации ветеринаров-реабилитологов. Это помогает нашим читателям лучше узнать о способах лечения травм CCL у собак.

Я был взволнован, прочитав статью «Сказать «Нет» хирургии» (Whole Dog Journal, февраль 2010 г.) о «консервативном лечении» травм связок. Как ветеринар, который практиковал только физическую реабилитацию в течение последних семи лет, я рад видеть любую статью, описывающую ее преимущества. Автор CJ Puotinen довольно подробно описала свой список методов лечения и добавок, которые могут и должны быть включены в режим консервативного лечения. Однако несколько моментов в статье меня огорчили.

Обсуждая варианты хирургического вмешательства, автор начинает с рассказа о владельце собаки, которого доктор Гейл Смит из Школы ветеринарной медицины Пенсильванского университета предупредил, что ему следует воздержаться от метода остеотомии, выравнивающей плато большеберцовой кости (TPLO). Я понимаю, что эта история была просто обсуждением того, что пережил владелец собаки, но она заставляет читателей поверить в то, что операции TPLO следует избегать.

Если бы кто-то посмотрел дальше, то увидел бы, что хирурги UPenn почти полностью одиноки в своих возражениях против операции TPLO. Я почти уверен, что ветеринарный колледж UPenn — единственный в стране (их 28), где этому методу не обучают. Я посещал лекции доктора Смита и видел его линейные рисунки векторов и сил на колене, а также его физическое объяснение того, почему это не работает. Проблема в том, что на реальном животном (а не только на рисунке) это работает, и работает хорошо. Многие собаки в этой стране перенесли эту операцию и не только снова стали счастливыми домашними животными, но и вернулись к полноценным спортивным соревнованиям.

На боковой панели под названием «Хирургические варианты» автор цитирует исследование, проведенное доктором Майком Конземиусом и др. al., в которой авторы изучали функцию конечности после различных хирургических методик по поводу разрыва краниальных крестообразных связок с повреждением медиального мениска. Хотя цитата автора точна, она неполна. Исследование не было предназначено для того, чтобы доказать, что операция была или не была вариантом. Похоже, что г-жа Пуотинен использовала его, чтобы показать, почему консервативное управление — хорошая идея. Это не могло быть дальше от точки исследования.

Авторы исследования были процитированы в статье:«Мы не включали группу, которая лечилась нехирургическим лечением, потому что хорошо известно, что у собак крупных пород это лечение дает плохие результаты». В исследовании сравнивали нормальных собак с собаками после операции CCL. В нем не сравнивали собак, которых лечили консервативно, с собаками, перенесшими операцию.

Если бы вы поместили собаку, пролеченную консервативно, на силовую пластину через шесть месяцев после травмы (как это было сделано в исследовании), на эту конечность все равно не было бы 100-процентной нагрузки. Кроме того, хотя число собак, вернувшихся к «нормальному функционированию», кажется небольшим, помните, что все собаки улучшились; у них просто не было одинаковой нагрузки на задние ноги.

Даже авторы заявляют:«Наш вывод о том, что походка большинства собак через шесть месяцев после операции была более ненормальной, чем обычно, был неожиданным, потому что, хотя мы официально не документировали впечатления владельцев о результатах, мы считали, что большинство владельцев думали, что их собаки функционировали нормально». приемлемо в качестве домашних животных. Если это правда, можно сделать вывод, что наше определение клинически важного улучшения было слишком строгим». Другими словами, владельцы большинства этих собак скажут вам, что через шесть месяцев после операции их собаки хорошо выглядят и хорошо играют. Силовая пластина — чрезвычайно чувствительный инструмент, способный уловить даже малейшую разницу в весовой нагрузке.

Послеоперационная физическая реабилитация была рекомендована всем владельцам в этом исследовании, но не была задокументирована и не соблюдалась. Я бы предположил, что это, вероятно, самый важный ключ к возвращению собаки к полноценному послеоперационному функционированию. Если у собаки три сильные ноги и одна слабая, она будет продолжать чрезмерно использовать хорошие ноги. Только когда вы решаете проблему с помощью упражнений и реабилитации, вы можете сделать его походку более сбалансированной. Так как мы не знаем, какие собаки следовали протоколу послеоперационной реабилитации, мы не можем знать, повлияло ли это на исследование.

Наконец, в исследовании изучались эти собаки через шесть месяцев после операции. По словам их владельцев, они функциональны. Где они будут через полгода? Я думаю, мы все ожидаем, что все заживет мгновенно только потому, что мы приложили к этому усилия. Тело может сделать только так много. Ткани нуждаются в восстановлении, восстановлении и поиске новых способов функционирования. Даже женщина, процитированная в конце статьи, сказала, что ее собственный разрыв передней крестообразной связки заживал 10 месяцев.

Два дополнительных балла
1. В начале статьи автор упоминает, что медиальный контрфорс свидетельствует об артрите. Это неправильно. Медиальный контрфорс представляет собой скопление тяжелой фиброзной ткани в верхней части большеберцовой кости. Часто считается, что это реакция организма на нестабильность сустава после разрыва CCL, но было обнаружено, что она присутствует даже до обнаружения нестабильности. Это не имеет никакого отношения к количеству или наличию артрита внутри сустава. Я видел много рентгеновских снимков коленных суставов у собак, на которых я мог чувствовать большой медиальный контрфорс, но не видел артрита. У всех собак, получающих консервативное лечение, развивается это заболевание, но само по себе это не является причиной для беспокойства.

2. Г-жа Пуотинен поднимает вопрос о раке костей у некоторых собак после получения TPLO. Давайте постараемся не демонизировать здесь хирургию. Да, было несколько таких случаев. По-видимому, была партия плохо изготовленных костных пластин, которые подверглись коррозии и вызвали несколько более высокую заболеваемость раком кости у собак, получивших эти пластины. Тем не менее, эти вопросы были решены, и с тех пор не проводилось никаких исследований, чтобы окончательно связать операцию TPLO с раком кости. Помните, что в проксимальном отделе большеберцовой кости нередко возникает рак кости, и каждый раз, когда вы разрушаете область, вы можете включить гены для экспрессии рака.

Хирургия — не единственный и даже не лучший путь. Консервативное лечение может быть лучшим выбором для многих, и я благодарю WDJ за то, что он взялся за эту тему, но важно не осуждать хирургию как метод лечения травм ПКС. Это лучший вариант для большинства собак и их владельцев; главное найти хорошего хирурга. Найдите человека, который будет смотреть на вашу собаку как на единое целое. Чем ваша собака зарабатывает на жизнь? Насколько он большой или маленький? Сколько? Насколько чувствительны к хирургическим анестетикам? Насколько серьезны признаки? Он трехногий хромой или просто меньше весит на пораженной ноге? Еще много вопросов требуют ответов.

Последний пункт. Я вице-президент Американской ассоциации ветеринаров-реабилитологов (AARV). Автор Лиза Родье взяла у меня интервью для вашей статьи «Реабилитация собак? Иди, иди, иди» (сентябрь 2009 г.). Один из основных вопросов, обсуждаемых в этой статье, заключается в том, что мы должны убедиться, что, когда мы говорим о физической реабилитации животных, мы не называем ее физиотерапией (ФТ). PT может выполняться только лицензированным физиотерапевтом. Сегодня с нашими животными работает много специалистов по реабилитации животных, и большинство из них не являются физиотерапевтами.

Ветеринар – предпочтительно ветеринар, прошедший реабилитацию – должен наблюдать за лечением любого животного, проходящего физическую реабилитацию. Если мы назовем это PT, мы потенциально потеряем его важность. Это может показаться только семантикой, но поверьте мне, это большое дело. Вместе ветеринары и физиотерапевты составляют отличную команду. Во многих реабилитационных клиниках работают физиотерапевты, и они не представляют себе работу без них. Но, в конечном счете, это часть ветеринарной медицины, и поэтому ее следует называть физической реабилитацией животных.

Я еще раз благодарю вас за то, что вы подчеркнули важность консервативного лечения собак с разрывами CCL. Недавно я посетил одну из крупнейших ветеринарных конференций в мире, Североамериканскую ветеринарную конференцию. У нас был целый день, посвященный ветеринарной реабилитации, и в рамках этого была полная лекция о консервативном лечении пациента с ХКЛ. Комната была почти полностью заполнена. Многие ветеринары понимают, что хирургическое вмешательство — не единственный вариант, и многие искали ответы, чтобы дать владельцам, которые решили сказать «нет» хирургическому вмешательству.

Эвелин Оренбух, DVM, CCRT, CAVCA, CVA (на рассмотрении) rehabvets.org